导语：2013年3月，新医改将届满4周岁。4年医改，改了什么？未来的医改，路怎么走？

  2013年3月，新医改将届满4周岁。

  4年医改，改了什么？未来的医改，路怎么走？经济观察报就此访问卫生部医改办副主任、医管司司长张宗久，北京大学政府管理学院教授、新医改课题专家顾昕，以及中国医院协会副秘书长庄一强，试图勾勒出未来医改的路线与图谱。

  补偿改革

  在这4年中，浙江、陕西、青海、安徽等省份已全部取消“以药补医”。而取消“以药补医”势必牵动补偿机制的改革。

  张宗久：在取消“以药补医”制度方面的测算，北京的公立医院采取了调整医事费平移的方法，这种方法实际上是使一个复杂的问题简便易行，而且确实从改善医务人员劳务收入方面入手，拿掉一个大家认为在现阶段不太好的补偿机制，所以出台了医事服务费制度。

  庄一强：以往药品收入占总收入的一半甚至一半以上。现在药品零差率改革，要么提高医疗服务费，要么政府补贴，如果不到位，那收入就更低，好医生会流失。目前的医院改革，难就难在这里。

  以前盖大楼、买设备、退休人员工资都是医院负担，目前北京的方式是，这些负担被政府拿走了。现在医院只负责运营，对创收的压力会小些，改革成功率也会大些。

  顾昕：现在执行的政策叫药品零差率政策，能不能带来“以药补医”的取消，是不一定的。

  首先，药品零差率是否带来“以药养医”。药品零差率政策是公立医院和其他一些医院用中标价进货，然后销售价格等于中标价，到了医院账面上原本允许的15%的加价没有了，看起来药品收入的盈余就没有了。

  事实上几乎所有的公立医院药品的销售收入或者叫盈余，不仅仅是上面加价的部分，实际上是中标价之下的那部分，才是真正的大头，因为相当一部分药品中标价高于市场批发价这个现实普遍存在，俗称药价虚高。

  如果中标价和市场批发价相差不远，低价中标的药，医院基本上不使用。这种情况下，中间的利益显然要被医院以各种方式所占有，所以药品零差率政策能否解决“以药养医”政策是不一定的。

  其次，由于实行药品零差率政策，对医院要进行一定的补偿，于是调整医疗服务价格。但对于医疗服务价格和药品价格在整个医疗价格体制中，存在哪些根本性问题、如何改并没有很好的讨论，比如政府是否有必要对所有的医疗服务项目和药品进行定价，是否有必要管制加价率等。公立医院用贵药，是加价率管制造成的，没有管制，就可能会用便宜药。

  支付方式的选择

  医院改革有很多综合措施，其中一个重要的措施就是支付方式改革，所谓支付方式，包括医保、患者看病以后付费的整个信息。目前医院的付费方式是后付费，也就是看完病后按照项目来付费，此种后付费的方式，一个好处是容易结算。但一个最大的弊端是容易导致多服务、大处方。而现在的改革就是要控制此种行为，推行按病种、人头等付费，预先告诉患者多少钱。

  张宗久：全世界的就医支付方式还没有说哪个方式最好，它得适合病人医疗的需求，比如按项目、按人头，比如总额预付按床日、按病种和药品。

  支付方式的进一步发展，还会对门诊支付、慢性病的支付产生作用。但是，它要随着医疗保障体系、社会慈善救助体系和商业保险体系的不断健全去丰富和发展。

  庄一强：通过支付方式改革，费用能控制，但会导致医疗不足。总额预付是给了医院钱，医院按照科室分下去，当分到每个医生头上，医生月初就把额度用完了，月末就不看病，所以出现了推诿病人的情况。

  按病种付费，相当于点菜吃饭，自助餐包干，一个人100元，提供者会在自助餐的菜里面偷工减料，阑尾炎3000元，用便宜的药，剩下的都是医院的。所以不管是总额预付，还是按病种付费，都会导致医疗不足。因此，需要不断地完善。

  顾昕：首先要有个集团支付制度，集团支付当然是医保机构，也可以叫集团购买医疗服务。集团购买采取打包付费的方式，此方式做得好的话可以彻底消除过度医疗。在此种方式下，超支医疗机构自理，结余归医疗机构。越过度医疗，越挣不到钱。

  医务人员该怎么管

  医务人员，是这场改革中不可缺少的一部分。回扣也好，大处方也好，在一个侧面都显示着目前医疗服务人员账面工资的短少。而要想杜绝大处方、回扣等问题，整个改革链条通畅、执行到位，医务人员获得与劳动等值的收入是必然的。

  张宗久：公立医院改革提了三个方面的内容：一是回归公益性，二是调动医务人员积极性，三是保证医学事业可持续发展。

  在改革的文件当中，不论是国家的6号文件还是公立医院改革试点指导意见，都强调要增加对医务人员的分配，在收入分配上要有所增加，通过改革提高绩效。现在缩短平均住院日，减少医疗开支的浪费，这些获得的绩效要进一步加大对医务人员的分配。

  同时，也要有一个良好的支付制度，使医务人员更安心地去工作，不必要为经费过多发愁。我们要建立一个良好的保障制度，通过对价格的调整和支付方式的改变，给医务人员创造一个很好的给病人服务的环境。

  庄一强：医务人员工资结构调整，卫生部文件有限制，现行的情况是医院的总收入的25%左右，给医生发工资和奖金。之后，卫生部又作了一定上浮，提高了30%多。

  香港是将总收入的80%给医生发工资，其他进入运营成本。国外大概是60%到80%，运营成本是20%，建设等都是政府负担。

  顾昕：卫生部副部长马晓伟也曾说医生收入要更多一点，提到40%。我认为没必要对这个管制，政府不用管医院给医生多少钱，医院要增强管理的自主性，法人治理结构要完善，员工在法人治理结构中要有一定的话语权。

  民营医院的未来

  关于社会资本办医，卫生部提出到2015年民营医疗机构的床位数要达到20%，目前是10%多一些。也就是说达到20%后，公立与民营的对比是80∶20，这是一个悬殊的对比，垄断、竞争仍然无法形成。

  张宗久：中国从1989年就开始了境外资本办医的尝试，1994年医疗机构管理条例规定了社会资本办医条件，在准入条件上是一致的，之后的历次改革都出现一些支持措施。

  医疗系统有个成长过程，现在看报表，社会资本举办的医疗机构并不少，2008年、2009年的3000、4000家到现在已经有8000多所，很快就逼近9000家。

  提出“十二五”期间可以达到20%，是基于现在机构成长的态势，按照现在的政策支持和它的诊疗量发展趋势，能达到这样的要求。

  庄一强：现在说多元化办医，就是在现有金字塔边上，再建另外一个金字塔。另一个小金字塔，提出到2015年民营医疗机构的床位数要达到20%，公立的金字塔未来就是80%。

  但学界有讨论，认为20%不够，公立的应该占到市场的50%到60%，民营的占到40%到50%。目前，公立医院要改革，最重要是要打破公立医院的垄断。所以，50%到60%才是打破垄断的一个分界线。因为，民营医院在规模结构上有一定抗衡，到40%、50%的时候，才能与公立医院抗衡。

  顾昕：过去的五年内，民营医疗机构发展平平，鼓励半天没太大效果。主要问题是，不同医疗机构是否在同一个一视同人的制度环节中生存，如果一视同人，这个多那个少无关紧要。

  现在的一些游戏规则，使得民营医院发展滞缓。

  民营医院能否赚到钱，取决于医疗保险，没有医保，取决于中国有无富人。服务普通老百姓的民营医院就得成为医保定点，现在政策上没多大障碍了，但很多具体细化措施尚缺，导致政策很难落地。原本社会上对这些民营医院有很多歧视，最近两三年缓慢地消除了一些，但对营利性民营医院的歧视还存在。一是在发票环节；二是不同地区的医保部门能不能报销，方法是否统一的问题。

  医疗服务供给也与人事制度有关，如果按照统一的合同制，都可以流动，民营医院就可以找到好医生。 （来源：《经济观察报》）