说起医疗保险，相信我们每个人都离不开它。当人们生病、买药、住院时，医疗保险就发挥了重要作用，为患者减轻了不小的负担。所以说，医疗保险一直都是社会普遍关注的民生问题。它关系到我们每个人的切身利益，也关系到每个家庭的基本医疗保障。

  从新型农村合作医疗制度在部分涉农县蹒跚起步，到“看病能报销”在田间地头广为人知；从无业城镇居民游离于医保安全网之外，到城镇居民基本医疗保险在全市铺开；从新农合、医保报销不如人意，到报销比例节节攀升……在城镇职工基本医疗保险起步的基础上，由“城镇居民医保”与“新农合”整合而成的城乡居民医保逐步建立和完善，一张覆盖全市所有城乡居民的医疗保障大网编织而成，“全民医保”时代已然到来。

  那么，您对医保的相关政策了解多少呢？如果在外地生病了该如何使用医保？哪些病种被纳入了门诊慢性病的范围？医疗保险的个人账户每个月按什么比例划拨呢？参保之后可享受哪些待遇？近日，就医疗保险这一话题，记者采访了市社会医疗保险中心有关负责人。

  城镇职工医疗保险篇

  （一）基本医疗保险

  参保范围：城镇所有用人单位的职工。

  城镇职工基本医疗保险的参保对象为城镇所有用人单位的职工，包括机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业等单位的职工。另外，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员也可以参加职工基本医疗保险。

  筹资标准：用人单位缴7%，职工个人缴2%。

  城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工个人共同缴纳。参保单位缴费为在职职工上年度工资总额的7%；在职职工缴费为本人上年度工资收入的2%。在职职工上年度工资收入低于当地上年度职工平均工资60％的，以当地上年度职工平均工资的60％为基数计算缴纳基本医疗保险费；在职职工上年度工资收入高于当地上年度职工平均工资300％的，以当地上年度职工平均工资的300％为基数计算缴纳基本医疗保险费。退休人员不缴纳基本医疗保险费。

  灵活就业人员参加基本医疗保险，可以选择只建统筹基金不建个人账户，按当地上年度在职职工月平均工资的4.9％缴纳基本医疗保险费，也可以选择按当地上年度在职职工月平均工资的9％缴纳基本医疗保险费，建立个人账户。

  享受待遇：个人账户待遇＋门诊慢性病医疗待遇＋住院医疗待遇。

  根据政策规定，城镇职工基本医疗保险待遇包括个人账户待遇、门诊慢性病医疗待遇和住院医疗待遇。

  个人账户待遇：个人账户由职工个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的基本医疗保险的一部分构成，由医保中心统一管理，按月划入。个人账户划入比例为：45周岁以下的在职职工以个人缴费基数的3.1％划入；45周岁以上（含45周岁）的在职职工以个人缴费基数的3.5％划入；退休人员按本单位上年度在职职工平均缴费工资的3.7％划入。个人医疗账户金额主要用于门诊医疗，也可用于住院医疗的个人自付部分。

  门诊慢性病医疗待遇：城镇职工门诊重症慢性病政策规定范围内统筹基金支付比例为80%。具体病种有24种，分别是：

  住院医疗待遇：参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的住院费用，起付标准以下部分由个人负担；起付标准以上、最高支付限额以下部分的医疗费用，由基本医疗保险基金与个人共同负担。一个医保年度内，参保职工发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费最高限额为6万元。

  城镇职工基本医疗保险起付标准、统筹基金支付比例具体如下：

  每次住院均设住院起付标准，一个医保年度内，第一次住院按起付标准100%收取，两次以上住院的，从第二次起，起付标准按50％执行。

  （二）大额医疗费用补充保险

  城镇职工大额医疗费用补充保险的投保范围为参加焦作市城镇职工基本医疗保险的所有参保人员。

  筹资标准：每人每年70元（单位支付35元，个人支付35元）。

  享受待遇：参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，其医疗费用在一个年度内的报销额度超出最高支付限额（6万元）以上的部分，由大额补充医疗保险与个人共同负担，大额保险负担90%，个人负担10%。不再设立最高支付限额，报销额度上不封顶。

  城乡居民医疗保险篇

  （一）基本医疗保险

  参保范围：不属于职工基本医保覆盖范围的人。

  在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员，包括下列人员：农村居民；城镇非从业居民；各类全日制大中专学生，在校中小学生和幼儿园学生；国家和我省规定的其他人员。

  筹资标准：2017年每人每年150元。

  城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。2017年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为150元，各级财政补助450元。

  城乡居民医保的保险年度为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。城乡居民医保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年的9月至12月，缴纳次年享受城乡居民医保待遇。

  享受待遇：普通门诊医疗待遇＋门诊慢性病医疗待遇＋重特大疾病医疗待遇＋住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇）。

  根据政策规定，城乡居民基本医疗保险待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇）。

  住院医疗待遇：参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。2017年度最高支付限额为15万元。

  参保居民的住院起付标准和报销比例根据医院类别、医院级别、住院医疗费用按不同比例进行报销。2017年度参保居民住院起付标准和报销比例如下：

  14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。

  普通门诊医疗待遇：普通门诊医疗待遇主要是建立参保居民家庭账户（个人账户），按参保人数落实健康签约服务费。家庭账户（个人账户）主要用于支付参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，也可用于门诊慢性病和住院医疗费用的个人自付部分。参保居民家庭账户（个人账户）标准为个人缴费额的50%，今年为75元。家庭账户（个人账户）余额可结转使用和继承。健康签约服务费每年人均25元，拨付至村卫生室、乡卫生院、社区卫生服务中心，主要用于参保居民门诊一般诊疗费和常见病、慢性病的跟踪管理等。健康签约服务费列入基金支出，我市为全省首家出台这一政策的地市。

  门诊慢性病医疗待遇：门诊慢性病医疗待遇参照原城镇居民医保和新农合相关政策，选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊慢性病管理。整合前新农合和城镇居民鉴定的门诊慢性病种和病人统一纳入城乡居民医保门诊慢性病的范围，治疗不设起付标准，实行定点治疗、限额管理。

  原城镇居民医保门诊慢性病病种有10种，原新农合门诊慢性病病种有24种，整合后的城乡居民医保门诊慢性病病种如下：

  重特大疾病医疗待遇：重特大疾病是指临床路径明确、诊疗相对规范但费用比较昂贵的病种（或治疗项目）。门诊重特大疾病10种，住院重特大疾病33种，将原城镇居民医保和新农合确定的病种（或治疗项目）纳入重特大疾病医疗保障范围，从支付标准、用药治疗范围上给予政策倾斜，有效解决重特大疾病患者就医负担，实现病种统一、待遇统一、流程统一。

  凡参加城乡居民医保，所患疾病、诊断及主要治疗方法符合我省规定病种范围的人员，可享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理。其中，对住院病种实行限价管理，将符合规定参保人员的医疗费用纳入基金支付范围；对门诊病种实行限额管理，限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基金支付范围，且患者不再负担乙类药品和乙类诊疗项目首自付的费用。

  治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准。住院病种在限价标准内的医疗费用由城乡居民医保统筹基金按比例支付，县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为80%、70%、65%；其超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。门诊病种由城乡居民医保统筹基金按比例支付，其中门诊腹膜透析支付比例为85%，其他门诊病种支付比例为80%；统筹基金的支付金额不得超过限额标准。

  生育医疗待遇：参加城乡居民医保且符合计划生育政策的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩800元，剖宫产1800元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。

  新生儿医疗待遇：新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加我市城乡居民医保的，可凭母或父参保证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是我市城乡居民医保参保人员的，按规定到医保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

  （二）大病保险

  城乡居民大病保险是指在城乡居民基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。保障对象为享受城乡居民医保待遇的人员。

  筹资标准：2017年每人每年32元，个人无须缴费。

  城乡居民大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，不再额外向城乡居民收取费用。

  享受待遇：分段按比例报销。

  城乡居民大病保险实行的是分段按比例报销的政策，参保居民一个保险年度内（即每年的1月1日起至12月31日）发生的住院医疗费用（含门诊慢性病、重特大疾病限价〔额〕结算的医疗费用）经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线（1.5万元）的部分，由大病保险资金按比例分段支付。

  分段报销比例为：

  年度最高支付限额为40万元。参保居民在一个保险年度内住院（含多次住院），只负担一次大病保险起付线。

  城乡居民大病保险合规自付医疗费用包括4项内容： ①乙类药品和支付部分费用诊疗项目的个人首付部分；②城乡居民基本医疗保险规定的起付标准及以下部分；③基本医疗保险按比例应由个人负担部分；④基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上扣除自费费用后的医疗费用。

  （三）困难群众大病补充医疗保险

  困难群众大病补充医疗保险是由政府出资在城乡居民医保和大病保险制度的基础上，对困难群众大病患者发生的医疗费用给予进一步保障的一项医疗保障制度,是基本医疗保障制度和大病保险制度的拓展、延伸和补充，是一项“特惠制”惠民工程。

  保障对象：四类城乡居民医保参保人员。

  困难群众大病补充医疗保险的保障对象为具有焦作市户口,参加城乡居民医保的居民,且符合下列条件之一的：建档立卡贫困人口；特困人员救助供养对象；城乡最低生活保障对象；县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。困难群众大病补充医疗保险的保障对象实行动态管理。

  筹资标准：2017年人均100元，个人无须缴纳。

  困难群众首先要参加城乡居民基本医疗保险，并缴纳城乡居民基本医疗保险费。根据焦人社〔2016〕226号文件规定：我市2017年城镇居民基本医疗保险个人缴费标准调整为每人每年150元。根据豫政办〔2015〕154号文件规定：各级民政部门按照最低生活保障资金社会化发放程序，将资助参保资金（每人每年不低于30元标准）拨付到困难群众个人账户。

  困难群众大病补充医疗保险年度人均筹集标准我市为100元，其他省辖市为60元，我市比其他市多出40元，这些钱由各级财政承担。个人不需要缴纳困难群众大病补充医疗保险费。

  享受待遇：分段按比例报销，上不封顶。

  困难群众大病补充医疗保险科学合理设置报销起付线,按照医疗费用高低分段确定支付比例，不设封顶线，原则上医疗费用越高报销比例越高。

  2017年全省困难群众大病补充医疗保险起付线为3000元,起付线以上分段按比例报销：

  困难群众住院费用经城乡居民医保报销后，一个参保年度内个人累计负担的合规自付医疗费用，在大病保险起付线以内（含）的部分，直接由大病补充医疗保险按政策报销；超过大病保险起付线的部分，首先由大病保险报销，剩余部分由大病补充医疗保险按政策报销。

  异地就医结算篇

  据介绍，根据国家新医改规定，参保人员就医要遵循分级诊疗制度要求，按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”模式，让一部分常见病、慢性病的诊疗分流在基层医院。

  因此，异地就医即时结算的前提是，参保人员按照我市城镇基本医疗保险政策相关规定，到参保地医保经办机构办理相应的备案手续，由参保地医保经办机构将参保人员的信息通过异地就医管理结算平台，传送到所就诊的定点医疗机构，才能实现异地就医即时结算。参保人员不能擅自到异地就医住院，否则会影响正常报销手续的办理。

  按照政策规定，参保人员出现以下3种情况时允许异地就医，一是在参保地定点医疗机构看病，但医疗水平不能满足，需要转院治疗的；二是在外地出差、旅游期间发生意外、突发疾病等情况，在当地住院治疗的；三是退休后长期在异地居住的参保职工。异地就医根据地域现分为焦作市内异地就医、省内异地就医和跨省异地就医。

  市内异地就医：焦作市内异地就医分为3种情况：一是县（市）参保人员转诊到市直定点医疗机构就医；二是市本级参保职工退休异地安置到各县（市）就医；三是参保人员在焦作市内急诊就医，即市直参保人员在县（市）定点医疗机构发生急诊或县（市）参保人员在参保地以外的焦作市内定点医疗机构发生急诊。

  第一种情况，县（市）参保人员转诊到市直定点医疗机构就医时，先由县（市）定点医疗机构开具市内转诊单，然后到县（市）医保经办机构备案盖章，再持转诊单、社保卡到市直定点医疗机构医保窗口登记就诊。

  第二种情况，市本级参保职工退休异地安置到各县（市）就医时，异地安置人员先到市医保中心填写焦作市基本医疗保险异地安置人员情况登记表并备案，然后持焦作市基本医疗保险异地安置人员情况登记表可到所选县（市）定点医疗机构医保窗口办理住院登记。

  第三种情况，参保人员在焦作市内急诊就医时，在3日内将住院信息报就医地医保经办机构进行登记备案，由就医地医保经办机构对人员身份及住院情况进行核实。

  我市首批异地就医即时结算医疗机构范围包括：市区定点医疗机构为12家，分别是市人民医院、市第二人民医院（河南理工大学第一附属医院）、焦煤集团中央医院、第九十一中心医院、市中医院、市第三人民医院、市妇幼保健院、市第四人民医院、市五官医院、市安康医院、市益康老年护理院、焦作文昌脑病医院（原马村偏瘫医院）。县（市）暂定为：各县（市）人民医院、中医院。

  该中心负责人特别提醒市民，参保职工可在全市670家定点零售药店刷社保卡就医购药。

  省内异地就医：目前，省内异地就医即时结算仅限在参保地定点医疗机构看病，因医疗水平不能满足，需要转院治疗的情况。我市参保人员按照政策相关规定，在参保地就诊医院开具河南省城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表后，需要及时到参保地医保经办机构备案，由参保地医保经办机构将参保人员信息，通过全省统一的异地就医管理结算平台，传送到所就诊的定点医疗机构，参保人员持河南省城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表到就诊的定点医疗机构医保窗口办理住院登记手续，即可实现出院即时结算。

  异地就医的医疗机构，必须是经省人社厅认定的定点医院。目前，我省已有包括河南省人民医院、郑大一附院、河南省肿瘤医院、河南省胸科医院、河南省中医院、武警河南总队医院、河南省精神医院、郑州市第一人民医院、郑州市儿童医院、郑州民生耳鼻喉医院、新乡市中心医院、新乡市第一人民医院、新乡市第二人民医院、中国人民解放军第三七一医院等在内的152家定点医疗机构实现了联网，可以进行异地就医即时结算。其中，省直24家、郑州30家、洛阳8家、新乡6家、焦作4家。我市的4家定点医院分别是市人民医院、市第二人民医院（河南理工大学第一附属医院）、 第九十一中心医院、市妇幼保健院。

  跨省异地就医：跨省异地就医是指参保人员在省外定点医疗机构住院发生的诊疗行为。作为跨省异地就医即时结算试点城市，我市已先行开展跨省异地就医即时结算工作。根据《人力资源和社会保障部、财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）文件要求，2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。

  参保人员跨省异地就医前，应到市医保中心进行异地就医备案登记。参保职工在省外跨省异地就医定点医疗机构出院时，按照医疗机构出具的跨省异地就医住院结算单只需支付由个人承担的费用；属于医保基金支付的费用，由就医地定点医疗机构按协议结算。参保人员若因故全额垫付医疗费用的，医保基金支付的费用回参保地按规定报销。

  跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。

  对老百姓来说，异地就医即时结算，最大的好处就是简化了报销手续，不但不用预先垫付大笔医疗费，而且再也不用为了报销两地跑了。

  “一站式”结算篇

  根据统一部署，“一站式”服务是在全省范围内开展的服务。“一站式”服务通过实施基本医保经办机构、大病保险承办机构和民政医疗救助经办机构信息系统对接，优化流程、简化手续，建立“一站式”服务工作机制。

  通过实施“一站式”结算，我市参保居民在入院治疗后，出院时无须再复印病历、垫付资金等，在出院结算窗口只需支付个人自付费用部分，便可享受基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险待遇即时结算。目前，我市市、县两级177家定点医疗机构基本实现了“一站式”结算，优化了报销流程，简化了报销手续，真正实现了网络多跑路、群众少跑腿。

  河南省城乡居民重特大疾病医疗保障工作门诊救治病种限额标准、河南省城乡居民重特大疾病医疗保障工作住院救治病种限价标准见市人社局官方网站（http://www.hajz.hrss.gov.cn/）。