一、紧密型县域医共体

  紧密型县域医共体是指县域内以县级人民医院为龙头，将其他医疗服务机构和乡镇卫生院等基层医疗卫生服务组织联系在一起，重新组合构建的一个整体性的全新医疗组织架构。医共体是构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制，是当前就医的新兴模式，也是深化医改的重点工作。

  二、建设医共体的意义

  （一）能够实现优质医疗资源不断下沉，实现“小病不出村，常见病不出乡(镇、社区)，大病不出县，疑难危重病再转诊”的就医新模式。

  （二）紧密型医共体建设能让群众就近便捷地就医、获得全面服务、节省医药费用，是惠民、利民的医疗新模式。

  （三）医共体建设能够让县乡医疗服务能力明显增强，资源使用效率明显提升，老百姓就医感受更加优化。

  （四）基本医疗、公共卫生和健康服务管理能力进一步提高，从县级强提高到县域强，使65%以上的患者在基层医疗卫生机构就诊，90%以上的患者在县域内医疗机构就诊，有效实施分级诊疗，有利于实现医保运行要安全、医院发展可持续、医务人员有动力、百姓健康得实惠的目标。

  三、怎样建设医共体

  （一）因地制宜推进医共体建设。

  以资源共享、人才下沉、技术协作为重点，鼓励县域内以县级医院为龙头，与乡镇卫生院建立医共体，强化乡镇卫生院与村卫生室一体化管理，建立医共体内人员柔性流动、双向交流机制。积极推行基层卫生人才“县管乡用”（县级医疗机构聘用管理，乡镇卫生院使用）“乡管村用”（乡镇卫生院聘用管理，村卫生室使用）管理机制。鼓励社会力量举办医疗机构加入医共体。县域内也可建立多个医共体，引入竞争机制。医共体内部由牵头单位与各成员单位签订合作协议，探索成立医共体理事会、管理委员会或建立其他相应机制，制定医共体章程和相关制度，规定各成员单位的责任、权利和义务，着力推进“六统一”（统一人事管理、统一财务管理、统一资产管理、统一业务管理、统一药品耗材目录、统一药品耗材配送），真正使医共体成为服务、责任、利益、管理共同体。

  （二）完善医保支付政策。

  加快推行总额预算下的多元复合式医保支付方式，促进医共体建设。进一步改进和完善医共体总额控制办法，充分利用既往数据，合理确定总额指标。对实现了“六统一”的医共体，也可探索按辖区内人头包干的方式确定总额指标，并建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医共体自我管理的积极性。完善差别化的医保支付政策，合理拉开医共体内不同层级医疗机构之间的报销比例差距，对医共体内转诊的患者起付线连续计算。按规定纳入医保报销范围的院内制剂可在医共体内使用。

  （三）落实双向转诊机制。

  各县（市）根据县、乡、村三级医疗机构功能定位，分类制定分级诊疗目录。建立医共体内部双向转诊绿色通道，根据医疗机构功能定位和双向转诊临床标准，本着急慢分治、治疗连续、科学有序、安全便捷的原则，引导建立患者配合、运行顺畅的双向转诊渠道。将医共体牵头单位下转、县域外治疗后转回患者数量及增长情况纳入医共体建设成效考核指标体系。

  （四）规范诊疗服务行为。

  医共体县级牵头医院全面推行临床路径，按照国家、省卫生健康委统一规范的病种路径，对照医院能够收治的病种目录，扩大实施临床路径管理的病种数目，定期开展临床路径执行情况自查，确保病种数、病例数、入径率、出径率达到我省规定标准。对于医共体内上下级医疗机构协作诊疗的病种，要结合实际制定医共体内连续诊疗路径，实现诊疗服务的规范一致、连续衔接。县级牵头医院要强化医共体内各机构医疗服务质量控制，建立统一的医疗质量评价体系，积极开展基层“三基三严”培训，加强基层医疗卫生机构室内质控和室间质评，推动县域内逐步实现医疗质量同质化。

  （五）发挥中医药独特优势。

  充分发挥中医药特色优势，持续实施基层中医药服务提升工程“十三五”行动计划。加强县级中医医院建设，每个县级区域原则上设置1家县办中医类医院。强化县级中医医院特色专科专病建设，提升中医特色诊疗和综合服务能力。鼓励县级中医医院与上级中医医院、基层医疗卫生机构组建医共体、医联体，积极开展县乡一体化服务。大力开展乡镇卫生院（社区卫生服务中心）中医馆、中医科建设，推广中医适宜技术和非药物疗法，开展健康养老、养生治未病、妇幼保健、慢性病康复等中医药健康服务，探索开展慢性病中医药健康管理。

  （六）提升医共体内医疗机构服务能力。

  以常见病、多发病和慢性病的诊治、康复为重点，进一步拓展乡镇卫生院尤其是中心乡镇卫生院的功能，提升医疗服务能力。在保证质量安全、完善配套设施的情况下，医共体牵头县级医院可将部分二级手术等检查治疗项目下沉、延伸至乡镇卫生院。医共体牵头医院可将部分科主任或技术骨干选派到中心（乡镇）卫生院担任主要负责人，或组成技术团队与中心（乡镇）卫生院开设联合病房、共建特色专科，促进优质医疗资源共享和下沉。强化对下派医务人员管理，加大督导考核力度。

  （七）健全区域资源共享机制。

  提升资源利用效率，鼓励三级医院、县级医院在县域内建立统一共享的医学影像、远程心电、远程会诊、检查检验、病理诊断、消毒供应、后勤服务等中心，为医共体内各医疗机构提供一体化服务，促进优质医疗资源下沉。在严格执行取消药品加成政策前提下，允许医共体通过省药品集中采购平台，对中标结果执行满1年以上的公开招标药品进行集中议价采购。规范推进统一药品采购目录、统一采购价格、统一配送结算工作，药品目录优先选择国家基本药物。进一步调整基层药品配备使用政策，将县级及以上医疗机构可遴选的药品范围全部下沉基层，基本药物采购金额比例要求不再作硬性规定，基层医疗卫生机构每月使用的基本药物数量一般在该机构当月使用所有药品数量的50%左右。加强医共体内各级医疗机构用药衔接，医共体内要制订长处方、延伸处方实施方案，明确处方病种和药品目录，并结合实际适时调整完善。推进药学服务下沉，医共体牵头单位临床药师要通过现场指导、远程指导等方式，提高基层医疗卫生机构医务人员合理用药水平，加强对长处方、延伸处方的审核，积极为签约服务慢性病患者提供用药指导。

  （八）做实家庭医生签约服务。

  医共体牵头医院应组建由内科、外科、妇产科、儿科、心内科、内分泌科、神经内科等科室中级及以上职称人员组成的专科服务团队，与辖区或医共体内基层医疗卫生机构家庭医生服务团队结对，通过定期坐诊、设立慢性病联合门诊、远程诊疗、接受转诊等形式，参与复杂疾病、疑难病患者的签约服务。提高补助标准，激励家庭医生更好地提供签约服务。在落实免费签约服务的基础上开展有偿签约服务，有偿签约服务中符合政策规定的项目纳入基本医保支付范围。

  （九）建立人员保障激励机制。

  按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，完善与医共体相适应的绩效工资政策，健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系、适应医疗卫生行业特点的薪酬分配激励机制。落实公立医疗机构用人自主权，实行按需设岗、按岗聘用，建立能上能下、能进能出的灵活用人机制。允许基层医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，合理确定绩效工资总量。

  （十）推进信息化建设。

  统筹推进医共体信息化建设，推动信息系统互联互通，纳入县（市）级和市级全民健康信息综合管理平台，实现电子健康档案、电子病历的连续记录和信息共享，开展预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗、家庭医生签约等服务，方便患者就医。推动医共体成员单位依托信息平台建立远程医疗合作机制，开展远程视频会诊、远程病理及医学影像诊断、远程专家门诊等服务。

  四、建成医共体的效果

  （一）县乡机构人、财、物等要素流动的渠道以及医务人员的编制、岗位、身份等“藩篱”被打破，职称评聘、内部考核、绩效分配等机制均被一一激活，把“碎片”拼成一个个完整的模块。

  （二）通过开展人才培养、乡村一体化管理、强化财政投入等工作，基本实现“15分钟医疗卫生服务圈”全覆盖。此外，建立“基层检查、上级诊断、结果互认”等“共享医疗”模式，使县域的影像、心电、病理诊断、医学检验和消毒供应等基本实现全贯通。

  （三）医共体的本质是追求单一法人和统一管理进而塑造出的利益共同体，是一种全新的整合医疗体系。以新生儿出生为例，办理出生医学证明、预防接种、户口登记、医保参保等事项，不需要新生儿家长跑路，即可“床边”拿证。

  本报记者 刘 婧