2019年1月29日，焦作市医疗保障局正式挂牌成立。市医疗保障局成立这一年，聚焦老百姓“看病难、看病贵”问题，不断提高医疗保障水平，全面促进医疗、医保、医药联动，努力当好全市348万参保者的利益保护者和代言人，交出了一份亮眼的“成绩单”，开创了全市医保事业高质量发展新局面。

  理顺医保管理体制——百姓顺心

  市医疗保障局是2019年全市机构改革中新组建的单位，职能职责有哪些？能为老百姓做些什么？

  新组建的市医疗保障局整合了市人力资源和社会保障局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险职责、生育保险职责，市发改委的药品和医疗服务价格管理职责，市民政局的医疗救助职责，市卫生健康委员会的药品招标采购职责，基本把所有与医保相关的职责都整合到了医保部门，群众看病报销结账有统一的制度管理，有利于保障群众就医需求、减轻医药费用负担、提高群众健康水平。

  “成立市医疗保障局，就是把跟老百姓医疗保障相关的所有事务都归并过来，把医疗保障体系建立得更加完善。”市医疗保障局党组书记、局长马爱国表示，目前，市医疗保障局与各县（市）区医疗保障机构的组建和改革工作基本完成，全市统一、上下对口、管理顺畅的医保管理体制正有序建立。

  政策组合为民减负——百姓开心

  让百姓看得上病、看得起病、看得好病，是夯实民生之基的重点所在，也是该局成立时定下的目标之一。一年来，市医疗保障局坚持以人民为中心，相继出台和落实一系列重大惠民政策，进一步减轻了老百姓医药费用负担。

  提高高龄老人医保报销比例。2019年3月，省委、省政府将“提高参加城乡居民基本医疗保险80岁以上老人住院医疗费用报销比例”纳入2019年河南省重点民生实事，要求从2019年1月1日起，参保高龄老人在各级医疗机构发生的政策范围内住院费用，基本医疗保险报销比例在现行政策基础上提高5个百分点，最高不超过95%。

  为确保这一惠民新政在全市范围内推行，市医疗保障局开通即时报销业务，将提高高龄老人住院报销比例固化到结算程序中，实现了我市所有定点医疗机构对80岁以上老人（出院时身份证年龄）住院报销比例提高5个百分点政策即时报销；开通追溯补报业务，对2019年1月1日至4月1日期间出院符合政策要求的80岁以上参保老人的住院信息，一次性进行后台追补、回补计算。截至2019年12月底，为全市3.65万人次80岁以上老人报销住院医疗费用8255.74万元，其中基本医疗保险报销7964.76万元，比之前多报销792.1万元。

  高血压、糖尿病患者门诊用药可报销。2019年11月，《焦作市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》出台，按照量力而行、尽力而为，不重复报销和低水平起步的要求，将参加城乡居民医保中未达到门诊重症慢性病鉴定标准，但需要长期采取药物治疗的高血压、糖尿病患者纳入医保报销范围，门诊发生的降血压、降血糖药品费用由医保统筹基金支付，不设起付线，政策范围内支付比例达到50%。一个保险年度内累计报销额度为300元，我市将有60.2万余人享受此项政策。截至目前，市区首批59名高血压患者、37名糖尿病患者已经享受报销待遇。

  增强大病保险保障功能。降低大病保险起付线和提高报销比例。将大病保险起付线由1.5万元降为1.1万元，个人负担在1.1万元至10万元之间的，大病保险报销60%；10万元以上的，大病保险报销70%，最高可报销40万元。调整后的大病保险报销政策从2019年9月30日执行。

  “4+7”药品试点扩围在我市正式落地，25种药品大幅降价。2018年11月14日，《国家组织药品集中采购试点方案》实行，试点范围为4个直辖市和7个副省级城市（简称“4+7”试点工作）。2019年，国家组织药品集中采购和使用试点，区域范围由“4+7”试点城市进一步扩大，我市也在此次扩围的城市范围内，截至2019年年底，全市194家定点医疗机构参与药品扩围工作，25种集中采购药品价格大幅降低。通过带量采购实现以量换价，中选品种药价平均降幅43.77%，最高降幅98%，每年可为患者节约药费6000余万元。

  所有公立医疗机构全面取消医用耗材加成。为全面实现药价降低，减轻患者药费负担，引导医疗机构规范用药，从2019年12月31日0时起，市公立医疗机构所有允许单独向患者收费的医用耗材，以实际购进价格为基础，实行“零差率”销售，同步调整了医疗服务价格。

  通过打好政策“组合拳”，让全市人民群众享受更多改革红利和发展成果，努力缓解“看病难、看病贵”问题，进一步增强群众的获得感、幸福感和安全感。

  医保扶贫应保尽保——百姓暖心

  脱贫攻坚是重点民生工作，市医疗保障局精准发力，使贫困群众“因病致贫、因病返贫”问题得到有效遏制。

  2019年是我市脱贫攻坚的关键之年，该局将医疗保障精准扶贫作为脱贫攻坚的主战场之一，对接国家《医疗保障扶贫三年行动实施方案》，聚焦“两不愁三保障”目标，进一步完善医保精准扶贫的管理办法，解决了集中托养失能失智重度残疾人和重度精神病残疾人员的医疗保障问题；进一步完善了“两定制兜底线”医保精准扶贫托底救助办法，解决好“因病致贫、因病返贫”突出问题，确保贫困群众患病有人治、治病能报销、大病有救助，力阻“病根”变“穷根”。

  截至2019年年底，全市建档立卡贫困人口6.55万人全部参加基本医疗保险，实现应保尽保。全年2.21万名建档立卡贫困人口发生医疗费用1.22亿元，基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险和城乡医疗救助、医保扶贫托底救助共报销1.1亿元，其中医疗总费用报销比例达90%以上，有效解决了建档立卡贫困人口看不起病的问题，实现了农村贫困人口基本医疗有保障的目标。

  重拳出击守护基金——百姓安心

  医保基金是老百姓的“保命钱”。在医保基金为老百姓带来实惠的同时，一些人却把它看成“唐僧肉”，为谋取私利而骗保。为了让老百姓在看病、住院时都能用上这份“保命钱”，2019年，我市医保部门组织开展打击欺诈骗保专项治理工作，帮老百姓筑起一道保护生命的屏障。

  开展打击欺诈骗保专项治理工作的重点，是医保经办机构和定点医药机构。对二级及以上公立医疗机构，重点治理分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；对基层医疗机构、乡镇卫生院，重点治理挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等行为；对村卫生室，重点治理虚构医疗服务、盗刷社保卡等行为；对民营医疗机构，重点治理诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为；对定点零售药店，重点治理使用社保卡套现和销售营养品、保健品、化妆品、生活用品等行为；对医疗保障经办机构，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员监守自盗等行为。2019年，我市已检查定点医药机构3353家，其中定点医疗机构2516家，定点零售药店837家；查处违规定点医疗机构和零售药店386家，追回医疗保障基金2699余万元、行政罚款13余万元。

  支付改革方便就医——百姓舒心

  如何让老百姓花较少的钱把病治好，便捷、舒适地享受优质医疗服务，是医保支付方式改革的题中应有之义。该局以深化支付方式改革为抓手，努力破解群众看病贵的难题。目前，市级医疗机构按病种收付费的病种数达到329个。市直114家定点医疗机构中，实现单病种结算的医疗机构有109家，占比95.61%。2019年全年，实现单病种结算22747例。

  异地就医直接结算，让群众就医越来越方便、快捷。目前，市内直接结算医疗机构有42家，定点零售药店931家，实现了焦作市域内参保职工就医购药的即时结算；跨市直接结算医疗机构有15家，实现了县（市）区全覆盖。参保人员按规定异地就医实现了出院即时结算，免去了垫资回参保地报销的过程，极大地方便了异地就医人员。

  绿色通道特色服务——百姓欢心

  为了给办事群众提供更便捷、高效、优质、贴心的服务，该局在严格落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制的基础上，有针对性的延伸拓展了具有行业特色的服务。

  为解决焦煤集团划归属地管理、业务办理手续复杂问题，开设焦煤集团手续办理窗口，实现了焦煤集团社保中心与市社会医疗保险中心业务手续经办无缝对接；为了灵活就业人员办理手续更方便，该局在市众鑫人力资源服务有限公司开设医保常驻窗口，将窗口服务延伸至最末端；为军人、残疾人、老人等特殊群体开辟绿色窗口，让特殊群体享受更便捷的服务。

  “延时服务”“提前10分钟到岗”“保安业务指引”“医疗保险咨询台”等小举措，弥补了经办业务过程中的短板和漏项，打通了医保服务“最后一公里”。

  （本版照片均由市医疗保障局提供）